地域密着型サービス事業所の変更およびサービス事業の変更届出

1.地域密着型サービス事業所の変更【介護保険法第78条の5関係】

介護保険法第78条の5に基づく地域密着型サービス事業の変更に係る届出の必要書類は以下のとおりです。

提出期限

原則として変更後10日以内

ただし、加算にかかる内容の変更や新たに加算を算定する際の算定時期については、事前に七尾市高齢者支援課にお問合せください。

（注意事項）

• 既に加算する内容の変更や新たに加算を算定する場合は、届出が必要となります。
• 利用定員や構造設備の変更等は事前相談が必要になります。担当課にご確認ください。
• みなし指定に係る他市町村利用者がいる事業所については、当該市町村へも忘れずに届出してください。
• 介護予防・日常生活支援総合事業の変更を併せて届出する場合、変更届に併せて記載してください。その際、総合事業用の変更届や付表などの併せて届出するサービスと重複する書類は提出の省略が可能ですが、総合事業独自の運営規程や誓約書などについては提出が必要となります。

提出書類

(1)共通様式

地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス事業所の変更届出書（第2号様式）（ワード：42KB）

(2)各サービス別付表

• 認知症対応型通所介護（単独型、併設型）（付表2-1）（ワード：52KB）
• 認知症対応型通所介護（共用型）（付表2-2）（ワード：52KB）
• 小規模多機能型居宅介護（付表3-1）（ワード：58KB）
• 認知症対応型共同生活介護（1ユニット用）（付表4-1）（ワード：55KB）
• 認知症対応型共同生活介護（2ユニット用）（付表4-2）（ワード：57KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（付表6）（エクセル：25KB）
• 地域密着型通所介護（1単位目）（付表9-1）（エクセル：22KB）
• 地域密着型通所介護（2単位目）（付表9-2）（エクセル：18KB）

(3)変更内容別添付書類

必要の内容に応じて以下の添付書類が必要となります。

• 資格や研修の受講が要件となっている職種の変更の場合には、資格証や研修受講修了証の写しを添付してください。
• 資格証や研修受講修了証の複写物については、必ず原本証明をお願いします。
• 必要に応じて追加書類の提出をお願いする場合があります。

 

変更項目	添付書類	届出日
事業所(施設)の名称	運営規程	変更後10日以内
事業所(施設)の所在地 （※担当課との事前協議が必要です）	平面図（参考様式3）（エクセル：65KB） 設備・備品等に係る一覧表（参考様式5）（ワード：15KB） 写真 運営規程	事前
申請者の名称および主たる事務所の所在地 ならびにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		登記完了後速やかに
登記事項証明書または条例など		登記完了後速やかに
建物の構造概要、平面図、設備の概要など （※担当課との事前協議が必要です。）	平面図（新・旧） 設備・備品等に係る一覧表（参考様式5）（ワード：15KB） 写真	事前
管理者の氏名（および経歴） （認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、看護小規模多機能型供託介護については経歴書も提出してください。）   管理者の婚姻などによる氏名変更、または住所変更	勤務形態一覧表（参考様式1）（エクセル：98KB） 誓約書 参考様式9-1（地域密着型）（ワード：37KB） 参考様式9-2（地域密着型＋地域密着型介護予防）（ワード：41KB） 参考様式9-3（地域密着型介護予防）（ワード：36KB）   管理者経歴書（参考様式2）（ワード：52KB）	変更後10日以内
運営規程 （1）ユニット数の追加（1ユニット→2ユニット） （※指導担当課との事前協議が必要です）	運営規程（新・旧） 勤務形態一覧表（参考様式1）（エクセル：98KB） 管理者経歴書（参考様式2）（ワード：52KB） 誓約書 参考様式9-1（地域密着型）（ワード：37KB） 参考様式9-2（地域密着型＋地域密着型介護予防）（ワード：41KB） 参考様式9-3（地域密着型介護予防）（ワード：36KB）	変更後10日以内または事前
運営規程 (2)利用料その他費用の額 （※指導担当課との事前協議が必要です）	運営規程（新・旧） 料金表	変更後10日以内または事前
運営規程 (3)利用定員、サービス提供時間など （※指導担当課との事前協議が必要です。）	運営規程（新・旧） 勤務形態一覧表（参考様式1）	変更後10日以内又は事前
運営規程 (4)その他軽微な変更	運営規程(新・旧)	変更後10日以内または事前
協力医療機関など	協力医療機関との契約書の写し	変更後10日以内
介護老人福祉施設、病院等の連携施設	連携施設との契約書の写し	変更後10日以内または事前
介護支援専門員の氏名およびその登録番号 （※介護支援専門員でない計画作成担当者の変更の場合でも同様のものをご提出ください。）	介護支援専門員の一覧表（参考様式10）（ワード：30KB） 介護支援専門員資格証写し 勤務形態一覧表（参考様式1）（エクセル：98KB）	変更後10日以内
介護支援専門員の婚姻などによる氏名変更 （※介護支援専門員でない計画作成担当者の変更の場合でも同様のものをご提出ください。））	介護支援専門員（計画作成担当者）経歴書（参考様式2）（ワード：52KB）	変更後10日以内

（4）参考様式一覧

 

その他の添付書類	様式（クリックで展開）
従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表	参考様式1（エクセル：98KB）
管理者の経歴書	参考様式2（ワード：52KB）
事業所の平面図	参考様式3（エクセル：65KB）
居室面積一覧表	参考様式4（エクセル：65KB）
設備・備品等に係る一覧表	参考様式5（ワード：15KB）
随時訪問サービスの委託先	参考様式6（ワード：35KB）
苦情処理の概要	参考様式7（ワード：13KB）
サービス提供実施単位一覧表	参考様式8（ワード：37KB）
誓約書（サービス種類分） 地域密着型のみ 地域密着型、地域密着型介護予防 地域密着型介護予防のみ	参考様式9-1（地域密着型）（ワード：37KB） 参考様式9-2（地域密着型＋地域密着型介護予防）（ワード：41KB） 参考様式9-3（地域密着型介護予防）（ワード：36KB）
介護支援専門員の一覧表	参考様式10（ワード：30KB）
運営推進会議の構成員	参考様式11（ワード：18KB）

 

2.地域密着型サービス事業の変更（介護給付費算定に係る体制等に関する届出）

加算などの算定の可否を審査する資料として、新規指定および変更の際に届出が必要となります。事業所ごとに届出をお願いします。なお、加算の算定時期については、事前に七尾市高齢者支援課にお問合せください。

• 事前の届出が必要な加算の適用を受けようとするとき
• 加算の要件に該当しなくなったとき
• 届出済の内容に変更があったとき
• 新しく指定申請をしようとするとき
• 法改正などに伴い届出事項が追加、変更になったとき

提出期限

原則として、算定の開始を希望する月の前々月の末日

（参考例）

7月からの加算を開始する場合は、5月末日までの提出

提出書類

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：25KB）
• 介護給付費算定に係る体制等一覧表（エクセル：285KB）

3.その他

指定申請（新規）、指定の廃止および休止、再開などについては事前協議が必要となります。
七尾市健康福祉部高齢者支援課へご連絡ください。