介護保険指定事業所の指定・更新・変更・加算の届出

地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援

事業所が提供する介護サービス種類別の申請書と付表があります。両方を提出してください。

また、提出の際にはチェックリストを確認し必要書類を添付してください。

1.指定申請について

介護保険が適用されるサービスのうち、地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援事業については、七尾市が指定します。新たな指定申請にあたっては、事前に人員の配置、設備の整備、申請書類の作成など準備を行う必要があります。

新規の事業所開設を検討する際は、必ず事前の相談が必要です。

2.指定更新申請について

指定更新申請は必要書類をそろえたうえで、更新期限を迎える日の概ね2か月前までに提出してください。

提出物は申請書、付表、チェックリストに掲載する必要書類を基本とします。

3.指定申請および更新申請にかかる書類様式

申請様式は地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援別に分かれています。

申請にかかる付表、チェックリストはサービス種類ごとに異なります。

提出物は申請書、付表、チェックリストに掲載する必要書類を基本とします。

サービス種類	届出様式
全サービス共通	【注意】 ファイルの中で「地域密着型サービス」、「居宅介護支援」、「介護予防支援」に分かれています。作成する際には確認をしてください。 指定申請書（エクセル：63KB） 指定更新申請書（エクセル：64KB）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	付表第二号(一)（エクセル：23KB） 第二号（一）添付書類チェックリスト（エクセル：64KB）
夜間対応型訪問介護	付表第二号(二)（エクセル：27KB） 第二号（二）添付書類チェックリスト（エクセル：64KB）
地域密着型通所介護	付表第二号(三)（エクセル：44KB） 第二号（三）添付書類チェックリスト（エクセル：57KB）
（介護予防）認知症対応型通所介護 【単独型・併設型・共用型】	付表第二号(四)(五)【共通】（エクセル：86KB） 第二号（四）添付書類チェックリスト【単独型・併設型】（エクセル：70KB） 第二号（五）添付書類チェックリスト【共用型】（エクセル：71KB）
（介護予防）小規模多機能型居宅介護	付表第二号(六)（エクセル：36KB） 第二号（六）添付書類チェックリスト（エクセル：91KB）
（介護予防）認知症対応型共同生活介護	付表第二号(七)（エクセル：27KB） 第二号（七）添付書類チェックリスト（エクセル：91KB）
地域密着型特定施設入居者生活介護	付表第二号(八)（エクセル：26KB） 第二号（八）添付書類チェックリスト（エクセル：77KB）
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	付表第二号(九)（エクセル：37KB） 第二号（九）添付書類チェックリスト（エクセル：100KB）
複合型サービス	付表第二号(十)（エクセル：37KB） 第2号（十）添付書類チェックリスト（エクセル：91KB）
居宅介護支援	付表第二号(十一)（エクセル：23KB） 第二号（十一）添付書類チェックリスト（エクセル：77KB）
介護予防居宅介護支援	付表第二号(十二)（エクセル：23KB） 第二号（十二）添付書類チェックリスト（エクセル：70KB）

4.標準様式

	種類	届出様式
標準様式1	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	標準様式1_01_勤務表（エクセル：141KB）
	夜間対応型訪問介護	標準様式1_02_勤務表（エクセル：123KB）
	地域密着型通所介護	標準様式1_03_勤務表（エクセル：271KB）
	（介護予防）認知症対応型通所介護 【単独型・併設型・共用型共通】	標準様式1_04_勤務表（エクセル：269KB）
	（介護予防）小規模多機能型居宅介護	標準様式1_05_勤務表（エクセル：206KB）
	（介護予防）認知症対応型共同生活介護	標準様式1_06_勤務表（エクセル：205KB）
	地域密着型特定施設入居者生活介護	標準様式1_07_勤務表（エクセル：190KB）
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	標準様式1_08_勤務表（エクセル：184KB）
	看護小規模多機能型居宅介護	標準様式1_09_勤務表（エクセル：186KB）
	療養通所介護	標準様式1_10_勤務表（エクセル：246KB）
	居宅介護支援・介護予防居宅介護	標準様式1_11_勤務表（エクセル：93KB）
標準様式2	管理者経歴書	標準様式2_管理者経歴書（エクセル：17KB）
標準様式3	平面図	標準様式3_平面図（エクセル：12KB）
標準様式4	設備等一覧	標準様式4_設備等一覧（エクセル：13KB）
標準様式5	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	標準様式5_苦情処理の概要（エクセル：12KB）
標準様式6	誓約書	標準様式6_誓約書（エクセル：22KB）
標準様式7	当該事業所に勤務する介護支援専門員の一覧	標準様式7_介護支援専門員（エクセル：11KB）

変更届（介護給付費算定にかかる体制等に関する届出）

介護報酬にかかる新たな加算の算定、変更の際に届出が必要となります。

届出様式は地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援共通様式となります。

算定に体制等一覧表はサービス種類ごとに異なります。

原則として変更後10日以内に提出してください。なお、加算を算定する際の算定時期については、事前にお問合せください。

• 事前の届出が必要な加算の適用を受けようとするとき
• 加算の算定要件に該当しなくなったとき
• 新しく指定申請をしようとするとき
• 法改正等に伴い届出事項が追加、変更になったとき

サービス種類	届出様式
全サービス共通	（別紙3-2）介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書（共通）（エクセル：26KB）
地域密着型サービス	（別紙1-3-2）介護給付費算定にかかる体制等一覧表（エクセル：106KB）
居宅介護支援	（別紙1-1-2）介護給付費算定にかかる体制等一覧表（エクセル：51KB）
介護予防居支援	（別紙1-2-2）介護給付費算定にかかる体制等一覧表（エクセル：31KB）

変更届（事業所の運営体制等に関する届出）

原則として変更後10日以内に提出してください。

提出物は変更届出書、変更に関する必要書類を基本とします。

届出様式は地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援別に分かれています。

サービス種類	届出様式
全サービス共通	【注意】 ファイルの中で「地域密着型サービス」、「居宅介護支援」、「介護予防支援」に分かれています。作成する際には確認をしてください。 変更届出書（エクセル：47KB）
届出（変更する）項目	添付書類	備考
事業所（施設）の名称	運営規程	改定した運営規程を提出
事業所（施設）の所在地	平面図 設備等一覧	標準様式に記入し提出 事前提出
申請者の名称、主たる事業所の所在地、法人等の種類ならびにその代表者（開設者）の氏名、職名	登記簿の写し	登記完了後速やかに
登記事項証明書・条例等	登記簿の写し	登記後速やかに
事業所（施設）の建物の構造、専用区画等	平面図 設備等一覧	標準様式に記入し提出 事前提出
事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴	管理者経歴書 勤務表 誓約書	標準様式に記入し提出
運営規程（利用定員、サービス提供時間、利用料その他費用の額等）	運営規程	改定した運営規程を提出
協力医療機関、協力歯科医療機関	協力機関との契約書の写し
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携・支援体制	連携施設との契約書の写し
介護支援専門員の氏名及びその登録番号	介護支援専門員一覧	標準様式に記入し提出

（注意事項）

• 既に加算する内容の変更や新たに加算を算定する場合は、届出が必要となります。
• 利用定員や構造設備の変更等は事前相談が必要になります。
• みなし指定に係る他市町村利用者がいる事業所については、当該市町村へも忘れずに届出してください。
• 介護予防・日常生活支援総合事業の変更を併せて届出する場合、変更届に併せて記載してください。その際、総合事業用の変更届や付表などの併せて届出するサービスと重複する書類は提出の省略が可能ですが、総合事業独自の運営規程や誓約書などについては提出が必要となります。

廃止・休止届

指定の廃及び休止、再開等については事前協議が必要となります。

届出様式は地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援別に分かれています。

届出項目	届出様式
介護サービスの廃止・休止	【注意】 ファイルの中で「地域密着型サービス」、「居宅介護支援」、「介護予防支援」に分かれています。作成する際には確認をしてください。 廃止・休止届出書（エクセル：49KB）
休止していた介護サービスの再開	【注意】 ファイルの中で「地域密着型サービス」、「居宅介護支援」、「介護予防支援」に分かれています。作成する際には確認をしてください。 再開届出書（エクセル：41KB）
事業所の指定申請の辞退	指定辞退届出書【全サービス共通】（エクセル：23KB）