様式第1号（第3条関係）
七尾市通話録音装置貸出申請書

七尾市長
申請年月日：　　　　年　　　　月　　　　日
利用者	住所	〒	
	フリガナ		性別	男・女	
	氏名				
生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日生	年齢	歳	
設置先	固定電話番号	
世帯区分	□高齢者単身世帯　□高齢者のみの世帯（夫婦・親子）　　□その他（　　　　　　　　）	
世帯状況	氏名		年齢	歳	続柄		
	氏名		年齢	歳	続柄		
	氏名		年齢	歳	続柄		
緊急連絡先	①氏名		電話番号		
	②氏名		電話番号		
	③氏名		電話番号		
	④氏名		電話番号		
提出前に確認し、署名をお願いします。
同意書欄	
１．申請後に市で審査のうえ、装置貸出の可否について決定通知をお送りします。従って、申請が機器設置を確約したものでありません。
２．個人情報は本業務以外での利用はいたしません。
３．電源の確保、電話回線使用料及び通話料は自己負担となります。
４．故障・破損・紛失した際は利用者の負担で修理等を行っていただきます。
５．使用の権利を第三者に譲渡・転貸はできません。
６．貸出期限月に必ず返却していただきます。

　　以上のことに同意します。　　　氏名