様式第４号(第７条関係)

年　　月　　日　

　七尾市長

事業所住所　　　　　　　　　　　　　
申請者屋号又は会社名　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者氏名　　　　　　　　　　
【請求担当者】
□（上記と同一の場合は□にチェック）
氏名　　　　　　　電話番号　

七尾市中小企業経営安定保証料補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により補助金の交付決定及び額の確定通知があった七尾市中小企業経営安定保証料補助金として、下記金額を交付されるよう七尾市中小企業経営安定保証料補助金交付要綱第７条の規定により請求いたします。

記

請求額金　　　　　　　　　　円

(振込口座)　　　　　　　　　　　　　　　　
銀行　　　　　　　　　　
　　　　　信用金庫　　　　　　支店　　
普通預金　　・　　当座預金　　　　
(口座番号)：　　　　　　　　　　　　　　
(口座名)：