様式第５号(第１０条関係)
年　　月　　日　

　七尾市長
事業所住所　　　　　　　　　　　　　
申請者屋号又は会社名　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者氏名　　　　　　　　　　　

七尾市中小企業経営安定保証料補助金返還申出書

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で七尾市中小企業経営安定保証料補助金交付決定及び額の確定通知を受けた補助金について、下記の理由により信用保証料の還付を受けたので、同補助金交付要綱第１０条の規定により関係書類を添えて市補助金に相当する額を返還いたします。

記

１　還付を受けることとなった理由
 　□繰上げ返済　　□借換え　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

２　金融機関・支店名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　市に返還すべき補助金額
(1)保証料補助金受領額	　　　　　　　　　　円　	
(2)返戻後の保証料補助金
（千円未満切捨て）	(a)－(b)　　　　　　　　　　　円　
（上限１００，０００円）	
	(a)当初保証料支払額（全額）	　　　　　　　　　　　円　	
	(b)返戻を受けた保証料額(全額)	　　　　　　　　　　　円　	
(3)市に返還すべき補助金相当額	(1)－(2)　　　　　　　　　　　円　	

４　添付書類　(1)　返戻を受けた信用保証料の額が分かる書類
　　　　　　　(2)　前号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類