様式第17号(第22条関係)

し尿及び浄化槽汚泥収集・運搬状況報告書(　　　　年　　月分)

年　　月　　日　

　七尾市長	
　	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	

　七尾市廃棄物の減量化及び適正処理に関する条例施行規則第22条の規定により、次のとおり報告します。	
区分	収集状況	備考	
	件数	収集量		
し尿	一般汲み取り	　	　	　	
	特殊汲み取り	　	　	　	
	小計	　	　	　	
浄化槽汚泥	一般汲み取り	　	　	　	
	特殊汲み取り	　	　	　	
	小計	　	　	　	
合計