様式第18号(第22条関係)
(表)
一般廃棄物の処分実績報告書(　　　　年　　月分)
(中間処分業・最終処分業)　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
　　七尾市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　七尾市廃棄物の減量化及び適正処理に関する条例施行規則第22条の規定により、次のとおり報告します。
許可年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	許可番号	第　　　　　号	
一般廃棄物の種類	受入量	処分方法	処分量	処分後量	排出量	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
備考1　この報告書は、前月1日から月末までに処理した一般廃棄物の量を記載して翌月の10日までに提出すること。単位はkg又はm3とすること。
　　2　委託者とは、報告者に処分を委託した者をいう。
　　3　受託者とは、報告者が処分を委託した者(商品化も含む)をいう。
　　4　一般廃棄物の種類ごとに記載すること。

(裏)
　	委託者(排出者)	処分	委託者	
一般廃棄物の種類	氏名又は名称	受託量	処分方法	処分量	処分後量	処分日	受託量	
	住所	受託日	処分場所	受託日