様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日　
　　七尾市長

〈申請者〉住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
児童との続柄　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

子育て短期支援事業登録申請書

　七尾市子育て短期支援事業実施要綱第6条第1項の規定により、次のとおり申請します。なお、本申請の審査に必要な範囲で、世帯に係る所得調査及び市民税課税台帳の確認行為に同意します。
児童	ふりがな
氏名	　	性別	男　・　女	
	生年月日	年　　　月　　　日	学校名等	　	
保護者	※申請者と異なる場合のみ記入	
	ふりがな
氏名	　	児童との続柄	　	
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　	
家族の状況	氏名	続柄	生年月日	勤務先・学校等	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
緊急連絡先	　	電話番号	連絡先名称・住所等	
	①	　	　	
	②	　	　	
	③	　	　	
申請理由	　	
健康保険証	被保険者名　　　　　　　　　　　記号番号
保険者名　　　　　　　　　　　　保険者番号	
世帯区分	1　生活保護世帯	2　ひとり親等世帯で市民税非課税世帯	3　ひとり親等世帯で課税世帯又は一般世帯で市民税非課税世帯	4　一般世帯で課税世帯