様式第1号(第6条関係)
不育症治療費助成交付申請書
年　　月　　日
　七尾市長

1　関係書類を添えて次のとおり、不育症治療費の助成を申請します。なお、本申請の審査に必要な範囲で、所得調査等の確認を行うことに同意します。
2　本申請に係る治療に対し、他の市町の助成を受けません。

　　申請者　氏名　　　　　　　　　　
　(口座名義人と同一)

不育症治療に要した本人負担額　金　　　　　　　　円　申請金額　金　　　　　　　　　円
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	
夫	(　　　　　　　　　　　　　)	年　　　月　　　日(　　　歳)	
妻	(　　　　　　　　　　　　　)	年　　　月　　　日(　　　歳)	
住所(※1)	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　)	
住所(※2)
(夫・妻)	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　)	
加入医療保険
(夫)（※3）	【被保険者名】　　　　　　　　　【保険者番号】
【被保険者証等記号・番号】
【保険者名称】	
加入医療保険
(妻)（※3）	【被保険者名】　　　　　　　　　【保険者番号】
【被保険者証等記号・番号】
【保険者名称】	
振込先	金融機関名	銀行・金庫・農協　　　　　　　本店・支店	
	預金種別	普通・当座	口座番号：	
	口座名義人
(申請者と同一)	フリガナ
	
※1　夫婦の住所を記入する。
※2　夫婦の住所が異なる場合に記入する。
　　　(住所が異なる場合とは、単身赴任等で夫と妻が異なる場所に住所を有する場合をいう。)
※3　保険証の写しを添付の場合は省略可 
《添付書類》
　1　不育症治療医療機関受診等証明書(様式第2号)
(薬局で投薬を受けた方は、薬局からの証明書と合わせて提出してください。)
　2　戸籍上の夫婦であることを証明する書類(戸籍謄本)(6箇月以内のもの)
　3　夫婦の前年の所得(前年の所得が確定するまでの間は前々年の所得)を証明する書類(所得証明書)
　4　夫婦の住所を確認できる書類(住民票)