令和	年	月	日
(あて先)七尾市長
　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
住　　所

〒

連絡先

（　　　　　）

入所（院）した

介護保険施設の

所在地及び名称

※ショートステイの利用な

ど、介護保険施設に入所

（院）していない場合は、

記入不要です。

所　在　地

名　　　称

入所年月日

　　　　　　年　　　　月　　　日

グループホーム、有料老人ホーム、デイサー

ビス等は対象外です。

被保険者氏名

個人番号

生年月日

明 ・大 ・ 昭　　　　　年　　　　月　　　日

被

保

険

者

記

入

事

項

フリガナ

被保険者番号

配偶者の有無	有　・　無	左記において「有」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」についても記入してください。	
配偶者に関する事項	フリガナ		市町村民税の課税状況	
	配偶者氏名		課税　・　非課税	
	生年月日	明 ・大 ・ 昭　　　　　年　　　　月　　　　日	個人番号		
	住所	〒	連絡先 （　　　　　）	
			
	本年1月1日現在の住所		
		（現住所と異なる場合は記載してください。）	

収 入 等
に関する申告	□	①生活保護受給者/市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	②市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】収入額の	
		合計額が年額80.9万円以下です。 （受給している年金に○して下さい。以下同じ。）
※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。	受給している全ての年金の保険者に		
	□	③-1市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の
合計額が年額80.9万円超、120万円以下です。	○して下さい
日本年金機構
地方公務員共済		
	□	③-2市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の
合計額が年額120万円を超えます。	国家公務員共済
私学共済		
					
預貯金等に関する申告	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が①の場合又は、第2号被保険者の場合は1,000万円（夫婦は2,000万円）、　②の場合は650万円（夫婦は1,650万円）、③-1の場合は550万円（夫婦は1,550万円）、③-2の場合は500万円（夫婦は1,500万円）以下です。
※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
(現金、負債を含む)	(　　　　　　　　)※
円
※内容を記入してください。	
申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。
申請者氏名		被保険者との続柄		
申請者住所	連絡先（　　　　　）	
注意事項
(1)	この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2)	預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
(3)	書き切れない場合には、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください
(4)	虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。　　　　　　裏面もあります。

同意書
（あて先）七尾市長

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者、銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
また、市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

＜被保険者＞

住所	

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　

＜配偶者＞

住所	

氏名