様式第13号の2（第3条関係）
　　　　　　　年度　介護保険負担限度額認定申請書
　　年　　月　　日
（あて先）七尾市長
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
被保険者記入事項	フリガナ		被保険者番号											
	被保険者氏名	　　　　　　　　　　　　　												
			個人番号													
	生年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日														
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（　　　　　　）	
			
	入所（院）した介護保険施設の所在地及び名称
※ショートステイの利用など、介護保険施設に入所していない場合は、記入不要です。	所在地		
		名称		
		入所年月日	　　　　　　年 　　月 　　日	□	前回負担限度額認定を受けた時から
介護保険施設に継続して入所中です。	
	
配偶者に関する事項	配偶者の有無	有 　・ 　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」は記載不要です。	
	フリガナ		市町村民税の課税状況	
	配偶者氏名		課税　・　非課税	
	生年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	個人番号													
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（　　　　　　）	
			
	本年1月1日現在の住所	（現住所と異なる場合は記載してください。）	

収入等に関する申告	□	①生活保護受給者／市町村民税非課税世帯である老齢福祉年金受給者	
	□	②市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と
受給している全ての年金の保険者に○して下さい

日本共済年金
地方公務員共済
国家公務員共済
私学共済

合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】収入額の
合計額が年額80万円以下です。　（受給している年金に○してください。以下同じ。）
※寡婦年金・かん夫年金・母子年金・準母子年金・遺児年金を含みます。以下同じ。	
	□	③-1市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の
合計額が年額80万円超、120万円以下です。	
	□	③-2市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の
合計額が年額120万円を超えます。	
預貯金等に関する申告	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が①の場合又は、第2号被保険者の場合は1,000万円（夫婦は2,000万円）、②の場合は650万円（夫婦は1,650万円）、③-1の場合は550万円（夫婦は1,550万円）、③-2の場合は500万円（夫婦は1,500万円）以下です。
※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
(現金、負債を含む)	（　　　　　　）※
円
※内容を記入してください。	
申請者が被保険者本人の場合には、下記の記載は不要です。
申請者氏名		被保険者との続柄		
申請者住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（　　　　　　）	
注意事項
(1)　この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2)　預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
(3)　書き切れない場合には、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。

裏面もあります

(4)　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。
【市町村記入欄】　　　　　　なし
被保険者段階	配偶者の市・県民税	預貯金等	結果	確認	
1・2・3-1・3-2・4	課税・非課税	基準以下・基準以上	支給（　　）段階・不支給		

同意書
（あて先）七尾市長

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者、銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
また、市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

＜被保険者＞

住所	

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　

＜配偶者＞

住所	

氏名