様式第1号(第9条関係)

在宅支援型住宅リフォーム推進事業に係る助成認定申請書

年　　月　　日　

　　七尾市長
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　　七尾市在宅支援型住宅リフォーム推進事業実施要綱に基づき、助成の認定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。	
フリガナ
対象者氏名	　	性別	男・女	
住所	〒	生年月日	　年　　月　　日	
対象者の心身の状況	　	介護保険被保険者番号	　	
		要介護状態区分	　	
		障害者手帳番号		等級	　	
		障害名	　	
世帯員の状況	氏名	続柄	性別	年齢	※住民税課税状況	※世帯区分
1　生活保護法による被保護世帯
2　住民税非課税世帯	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	※備考

確認担当者	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
※印の欄は市町村の記入欄です。

　 住 宅 の 状 況	　持ち家　　　借家　　　その他（　　　　　　　　　　　）	
改造箇所	改造の内容(具体的に)	
　	　	
工期	着手予定日	   年　 月　 日	完了予定日	    年　 月　 日	
施工業者	氏名(名称)		
	住所(所在地)	〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　	
(添付書類)
1　介護保険被保険者証又は障害者手帳の写し
2　介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要な書類の写し又は重度身体障害者(児・者)住宅改修費給付事業に係る申請書若しくは生活保護法による保護申請書の写し
3　対象者の属する世帯の前年分所得税の課税額を証明する書類
4　工事見積書
5　平面図(改造内容が分かるもの)
6　改造箇所の現況写真
7　借家の場合は、所有者の同意書
8　その他