様式第6号(第13条関係)

在宅支援型住宅リフォーム推進事業助成金請求書

年　　月　　日　

　　七尾市長

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付けで助成額の確定通知があった、七尾市在宅支援型住宅リフォーム推進事業費助成金として、次のとおり請求いたします。

1　請求額　(額の確定通知書の額)
　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

2　助成金の受取方法

　	現金	
	口座振込	振込先	　	銀行	支店	
	　	口座番号	普・当	　　No．	　	
		名義