様式第１号（第５条関係）

七尾市ヘルプカード交付申請書

年　　月　　日
七尾市長　様

申請者　住　所
氏　名
連絡先
　　　　　　　　　　代理人  住　所
　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　（続柄：　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　連絡先　

私は下記のとおり、ヘルプカードの交付・再交付を申請します。
申請区分	□交付　　□再交付　（再交付の場合：□破損　□紛失　□その他）	
申請事由　	身体障害　（□内部　□肢体不自由　□視覚　□聴覚　□その他）
□知的障害　□精神障害　□難病　□妊娠初期
□その他
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　　考		

※この申請書に記載された個人情報は、ヘルプカードの管理に限り利用するも
ので、その他の目的で利用することはありません。

【交付窓口記入欄】
交付窓口		交付番号		
交付年月日	　　　年　　月　　日	交 付 者