様式第１号（第４条関係）

罹災証明書等交付申請書
年　　月　　日　
　七尾市長　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、罹災したので、当該罹災に係る証明書の交付を申請します。	
罹災年月日	　　　年　　月　　日	
罹災原因	□　風水害　□　地震　□　その他（　　　）	
罹災場所（物件の所在）	七尾市	
罹災状況	建物・工作物・家財・事業用資産被害の場合	
	所有者
（使用者）	住所（所在）		
		氏名（名称）		
	物件の明細	種類（家屋番号）		
		構造又は名称		
		面積又は数量		
	被害の概要		
使用目的		
添付書類	被害状況の写真
被害場所の位置図
被害を証明できる書類（　　　　　　　　　　）
その他市長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　）