Author: 森下 裕泰
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様式第8号(第11条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　№　　　　　　　）
ケーブルテレビ廃止届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申込日　　　　　年　　月　　日　
七尾市長

ケーブルテレビの提供サービスを受けることを廃止したいので、七尾市ケーブルテレビ事業条例の規定により、次のとおり届出します。

届出者
氏名

ふりがな

性別

生 年 月 日

| ㊞ | 1　男 2　女 | 年　　月　　日
住所 | 〒   － | 電話番号 | (　　　　 )
| | 緊急連絡先 | (　　　　 )
| | 加入者との関係 |

加　入　者
氏　　　名

ふりがな

□上記届出者と同じ

住　　　所 | 〒　　－ | □上記住所と同じ

設置場所 | 〒　　－ | □上記住所と同じ
対象サービス | □テレビ　　　　　　　　　□インターネット　　　　　　　□両　方
返却端末機 | □ＳＴＢ　　　　　□その他（　　　　　　　　　　）
《注　意》
１．テレビに係る提供サービスを受けることを廃止した場合は地上波を含む全ての放送サービスが視聴できなくなります。
２．廃止時に使用料の未納がある場合は完納して頂きます。
　３．テレビアンテナの設置又は復旧は自己負担となります。

【撤去工事に係る承諾欄】※土地建物所有者その他利害関係人があるときは、あらかじめ撤去工事に係る承諾を得てください。

土地建物所
有者等氏名

ふりがな

承諾日

年　　月　　日

| ㊞ | |

住　　　所

〒   －
七尾市

電話番号

(　 )　 －

※七尾市処理欄
受付年月日 | 受付者 | STB返却作業 | 工事費納入確認 | 使用料 | 管理ｼｽﾃﾑ等事務処理者 | IP報告者 | 最終確認者
| | □完　 了 | □納入済み □納 期 限 (　 年　月　日) | □未   納 □完   納 | □廃止処理 □整理簿作成 | | |