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様式第9号(第16条関係)

年　　月　　日

　　七尾市長　　　　

住所又は所在地　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者名　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
【請求担当者】
　□　（上記と同一の場合は□にチェック）
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　電話番号

補助金

概算払

前金払

請求書

　　　　年　月　日付け第　　　号により補助金交付決定の通知があった　　　　　事業補助金のうち次の金額を(概算払・前金払)で交付されるよう七尾市補助金交付規則(及び七尾市　　　　　事業補助金交付要綱)の規定により請求します。

　　請求額　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　内訳　　交付決定額　　　　　　円
　　　　　　　　　交付済額　　　　　　　円
　　　　　　　　　今回請求額　　　　　　円
　　　　　　　　　残額　　　　　　　　　円